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Transmis par: webmaster Actif Lundi 01 Décembre 2003 - 22:00
Traitement

Tandis que les taux de réponse rapportés lors des essais cliniques réalisés avec des patients soigneusement choisis sont assez élevés, les résultats chez les patients traités en dehors des essais cliniques n'ont pas été aussi prometteurs.  Le facteur principal pour obtenir ces taux de réponse virale soutenue semble être la capacité du patient à poursuivre le traitement avec les dosages et pour la durée prescrite.  Ce facteur s'appelle "l'adhésion au traitement" et cette adhésion est directement liée aux effets secondaires et à la tolérance du traitement. Voici un récapitulatif assez complet des principaux effets secondaires et de la meilleure manière de les gérer.

Introduction

- Les symptômes grippaux
- Les réactions au point d’injection
- L'alopécie (perte de cheveux)
- L'insomnie
- La dépression
- L'anémie
- La neutropénie (la baisse des globules blancs)
- Les problèmes pulmonaires
- Les dysfonctionnements de la thyroïde
- Les problèmes de vue
- Divers
- Conclusion


Introduction

Les progrès dans le traitement de l'hépatite C chronique o­nt fait un pas en avant la décennie passée avec la combinaison d’une injection hebdomadaire d'interféron péguylé avec de la ribavirine orale.  Actuellement, il existe deux formes d'interféron péguylé : l’alfa-2a et l’alfa-2b, qui sont approuvés dans le traitement de l’hépatite C chronique en combinaison avec la ribavirine. 

Avec l'utilisation de ces combinaisons, le taux de réponse virale soutenue se situe autour de 54 à 56%, avec une influence sensible du génotype de l'hépatite C.  Les taux de réponse virale soutenue pour le génotype 1 et le génotype 2 sont de 42-46% et 76-82%, respectivement.  [ 1.2 ] 

Tandis que ces taux de réponse o­nt été rapportés lors des essais cliniques contrôlés avec des patients soigneusement choisis, les résultats chez les patients traités en dehors des essais cliniques n'ont pas été aussi prometteurs.  Le facteur principal pour obtenir ces taux de réponse virale soutenue semble être la capacité du patient à poursuivre le traitement avec les dosages et pour la durée prescrite.  Ce facteur s'appelle "l'adhésion au traitement" et cette adhésion est directement liée aux effets secondaires et à la tolérance du traitement. 

Une meilleure compréhension de la toxicité et des effets secondaires du traitement et de leur gestion devrait permettre d'améliorer ces résultats.  Cet article passe en revue les toxicités les plus communes et les effets secondaires de la thérapie combinée interféron péguylé et  ribavirine. 

Les effets secondaires les plus fréquents de l'interféron péguylé et de la ribavirine incluent le syndrome grippal, la fatigue, l'alopécie (la chute des cheveux), la dépression et tous les autres désordres neuropsychiatriques, l’éruption cutanée, la toux, l’insomnie, l’anorexie, les problèmes de la thyroïde, la réaction au point d'injection, les problèmes de la vue, l’anémie, la neutropénie (baisse des globules blancs) et la thrombocytopénie.  Rarement, o­nt été observés la colite, la pancréatite et une maladie pulmonaire grave. 

La ribavirine peut causer des anomalies génétiques et/ou la mort du fœtus qui y serait exposé.  Un soin extrême doit être pris pour éviter la grossesse chez les patientes et chez les partenaires féminines des patients qui prennent de la ribavirine.  Le traitement par ribavirine ne devrait pas être initié avant qu'un résultat négatif au test de grossesse soit obtenu immédiatement avant le commencement de la thérapie. 

Les femmes en âge de procréer et les hommes doivent utiliser au moins deux formes de contraception efficace pendant le traitement et six mois après l’arrêt du traitement. Des tests de grossesse mensuels doivent être réalisés tout au long du traitement et jusqu'à 6 mois après. 

Le syndrome grippal

Les symptômes grippaux sont fréquents sous traitement.  Ces symptômes incluent, mais ne se limitent pas à : la fièvre, les frissons, les douleurs musculaires, les douleurs générales, le mal de tête et la fatigue. Ces symptômes se produisent habituellement dans un délai de 2-24 heures après l'injection de l'interféron et tendent à diminuer en sévérité pendant le traitement. 

L'injection de l'interféron avant de se coucher peut diminuer l'intensité de ces effets secondaires. Les repas bien équilibrés et l'exercice physique peuvent aider à faire face à la fatigue liée à la thérapie.

Puisque la thérapie combinée peut mener à une légère déshydratation, o­n ne soulignera jamais assez l'importance de maintenir une hydratation suffisante. Un grand verre d'eau toutes les 3-4 heures peut être très efficace dans le traitement des symptômes grippaux qui peuvent se produire. 

Éviter les bruits forts, les lumières intenses, l'alcool, la caféine et les aliments contenant de la tyramine et de la phénylalanine peut également aider à traiter les maux de tête. Le mal de tête, les douleurs généralisées et les douleurs musculaires liés à la thérapie peuvent être améliorés avec l'utilisation de paracétamol ou de médicaments anti-inflammatoires non-stéroïdiens comme l’ibuprophène.

La dose de paracétamol ne devrait pas excéder 2 grammes par jour.  Si les maux de tête persistent en dépit de ces interventions, un médecin devrait être consulté pour rechercher les autres causes ou traitements potentiels.

La nausée, l'anorexie et la diarrhée peuvent également accompagner la thérapie. La ribavirine peut causer la nausée si pris estomac vide, ainsi il est important de prendre la ribavirine avec la nourriture. Des repas moins copieux et plus fréquents aideront à maintenir une prise alimentaire équilibrée. Des aliments gras devraient être évités car ils peuvent empirer la nausée.  Si la nausée persiste, des médicaments d'anti-émétiques peuvent être pris.

Un médecin devrait être consulté afin de savoir si les médicaments sont responsables de la diarrhée.  Si la diarrhée est due à l’interféron, une hydratation accrue, l'utilisation des antidiarrhéiques et une alimentation par bananes, riz, compote de pommes et pain grillé peuvent améliorer les symptômes.  Il peut également se produire une perte significative de poids secondaire à la nausée, à l'anorexie et à la diarrhée. Si les patients traités commencent à perdre plus de 1 kg par semaine pendant plusieurs semaines, un traitement plus intensif des effets secondaires énumérés ci-dessus est indispensable.

Puisque l’apport nécessaire en vitamines peut diminuer pendant ce temps, un supplément en vitamines avec des multi-vitamines qui ne contiennent pas de fer est recommandé pour assurer une prise appropriée.

Les réactions au point d'injection

Les réactions au point d'injection se produisent avec l'interféron péguylé et semblent être plus fréquentes avec l'utilisation de l'interféron péguylé alfa-2b (stylo).  Les réactions au point d'injection peuvent sembler inesthétiques, mais  influencent rarement la thérapie.  Ces réactions peuvent être réduites au minimum en appliquant de la glace à l'emplacement d'injection juste avant l'injection, en permettant à l'alcool de sécher après avoir nettoyé l'endroit d'injection et en s'assurant que l'interféron est à la température ambiante immédiatement avant l'injection. 

L'injection devrait être faite à un angle de 45 à 90 degrés. Après l'injection, il faut éviter la manipulation de l'endroit d’injection.  Comme l'interféron est injecté une fois par semaine, il est utile d'utiliser six à huit emplacements différents d'injection autour du corps pour réduire au minimum les réactions dans chaque secteur donné. 

La perte de cheveux (l'alopécie)

Une perte de cheveux peut se produire pendant le traitement, mais elle est généralement modérée. Les femmes tendent à être plus conscientes de cette perte de cheveux que les hommes. Il n’y pas de calvitie selon le modèle masculin, ni de perte dramatique de cheveux comme lors de la chimiothérapie contre le cancer. 

Cette perte de cheveux avec l'interféron et la ribavirine est habituellement notée dans la douche ou lors de la coiffure.  Il est important de comprendre que la perte de cheveux dans cette situation est provisoire, qu’elle s'arrêtera et que la croissance normale des cheveux reviendra avec l’arrêt du traitement. 

Rarement, la perte de cheveux peut être le résultat du développement de la maladie thyroïdienne. Tous les patients qui se plaignent de la perte de cheveux devraient faire un bilan de fonctionnement de la thyroïde. 

La perte de cheveux pendant le traitement peut être réduite au minimum en coupant court les cheveux, avec séchage par serviette au lieu du sèche-cheveux et en évitant l'utilisation des produits chimiques durs.

L'insomnie

Une des plaintes les plus fréquentes lors du traitement est l'incapacité d'avoir une bonne nuit de sommeil et le développement de l'insomnie. Ceci doit être pris en charge dès le départ, car le manque persistant de sommeil peut mener à l'irritabilité et réduire fortement la qualité globale de la vie sous traitement. 

L'habitude de manque de sommeil peut être un des signes initiaux de la dépression et les gens souffrant d'une insomnie doivent être évalués pour la dépression.  S'il n'y a aucun signe de dépression, l'insomnie peut être traitée.

La bonne hygiène de sommeil est essentielle pour obtenir une bonne nuit de sommeil.  L'utilisation de caféine et d'alcool devrait être évitée, car ceux-ci nuisent à la capacité de s’endormir ou de dormir tout au long de la nuit sans se lever fréquemment.  Il devrait être conseillé aux patients d’aller dormir seulement quand ils sont assoupis et maintenir des horaires réguliers de sommeil.

Les petites siestes pendant la journée devrait être limitées et les patients devraient se reposer et se détendre environ une heure avant d'aller au lit. Les techniques de relaxation telles que le yoga ou le biofeedback peuvent être utiles. La chambre à coucher devrait être utilisée seulement pour dormir ou pour faire l’amour. 

Si ces thérapies ne réussissent pas, un traitement pharmacologique peut être nécessaire.

La dépression

La raison la plus commune de l'arrêt du traitement contre l'hépatite C par l'interféron péguylé et la ribavirine est le développement de symptômes neuropsychiatriques tels que la dépression.  Dans les deux grandes études publiées par Manns et Fried [ 1.2 ], l'incidence de la dépression avec la combinaison d'interféron péguylé et la ribavirine était respectivement de 31% et 21%. 

Beaucoup de patients avec l'hépatite C o­nt une histoire de dépression ou développent la dépression lors du traitement.  [ 6 ]  Les symptômes dépressifs sont habituellement reconnaissables après approximativement quatre semaines de traitement, bien que ces symptômes puissent se produire à tout moment au cours du traitement.

La dépression peut se manifester par un large éventail de symptômes.  La quatrième classification internationale des maladies (DSM-IV) définit la dépression comme humeur dépressive et/ou perte d'intérêt qui persiste pendant plus de deux semaines et qui est associée à quatre des conditions suivantes:  changements d’appétit ou de poids, insomnie ou hypersomnie (périodes excessivement longues de sommeil), fatigue ou perte d'énergie, agitation ou ralentissement psychomoteur, sentiments de dévalorisation ou de culpabilité, baisse de la concentration ou idées suicidaires.  [ 7 ] 

Les signes communs de la dépression incluent l'insomnie, l'irritabilité, la concentration altérée, le changement des habitudes alimentaires ayant pour résultat le gain ou la perte de poids, la perte d'intérêt pour le sexe et l'incapacité d'obtenir le plaisir des choses appréciées précédemment.

Par conséquent, il est important de faire un suivi spécialisé pour la dépression. La dépression est mieux contrôlée par la combinaison du suivi par un professionnel qualifié de la santé mentale et de l'utilisation de médicaments antidépresseurs. 

La catégorie la plus populaire d'antidépresseurs employés en cas d'hépatite C par les médecins traitants sont les inhibiteurs sélectifs de la récupération de la sérotonine tels que la fluoxetine, la sertraline, la paroxetine et le citalopram. 

Une fois identifiée, il est important de commencer le traitement pour la dépression dès que possible car ces médicaments prennent plusieurs semaines à agir efficacement. Tous ces médicaments o­nt des avantages et des inconvénients et le choix du meilleur médicament pour un patient en particulier incombe au médecin traitant. 

Certains de ces médicaments sont bons pour le traitement de l’agitation, tandis que d'autres peuvent être bons contre les comportement obsessifs, et d'autres encore, bons pour le traitement de la fatigue.  Il est important de noter que tous ces médicaments o­nt également des effets nuisibles qui doivent être pris en compte lors du choix. 

L’anémie

La ribavirine mène fréquemment à l'anémie (nombre anormalement bas des globules rouges), qui peut causer la fatigue et place un patient en danger d’avoir une angine (douleur poignante) de poitrine, le souffle coupé et même une crise cardiaque.  Le niveau de baisse de l'hémoglobine est proportionnel à la dose de la ribavirine.  Beaucoup de patients o­nt une chute de 3 à 4 grammes de l’hémoglobine dans un délai de quatre à huit semaines après le début du traitement. 

Dans les principales études cliniques avec l'interféron péguylé et la ribavirine, une anémie significative exigeant une réduction de dose de la ribavirine s'est produite dans 13 à 22% des patients traités.  [ 1.2 ]  O­n ne sait pas encore comment cette réduction de dose a affecté les taux de réponse virale soutenue. 

L'usage courant et la recommandation approuvée pour la gestion de l'anémie secondaire à la ribavirine est la réduction de la dose. Des patients sans histoire de maladie de cœur devraient faire réduire leur dose de ribavirine de 200 mg ou une pilule si l'hémoglobine tombe en-dessous de 10 grammes/dl.  La ribavirine doit être arrêtée si l'hémoglobine tombe en-dessous de 8,5 grammes/dL.

Chez les patients avec une histoire de maladie cardiaque, la ribavirine devrait être donnée à dose réduite s'il y a une baisse de plus de deux grammes de l’hémoglobine pendant n'importe quelle période de quatre semaines et complètement arrêtée si l'hémoglobine reste en-dessous de 12 grammes/dL en dépit de la réduction des doses. 

Récemment, les données o­nt suggéré que même une petite réduction de la dose de ribavirine puisse diminuer les taux de réponse virale soutenue chez les patients cirrhotiques à cause de l'hépatite C. [ 8 ] Par conséquent, il semble raisonnable d’employer d'autres moyens pour parer à l'anémie provoquée par la ribavirine et de tenir inchangé le dosage de la ribavirine selon les recommandations. 

Cette approche a mené à l'utilisation assez répandue de l'érythropoïétine (EPO) comme traitement de soutien, bien que l'EPO ne soit pas actuellement approuvée pour l'usage dans cette indication.  L’EPO est un médicament injectable qui, aux doses de 40.000-60.000 unités par semaine, a été efficace pour augmenter le niveau d'hémoglobine chez les personnes traitées par la ribavirine, permettant à la ribavirine d'être prise sans réduction de dose et, surtout, de soulager la fatigue et améliorer spectaculairement la qualité de vie des patients sous traitement.  [ 9 ] 

La neutropénie (chute des globules blancs)

Les interférons péguylés o­nt été associés à une plus grande baisse du nombre de neutrophiles  (nombre anormalement bas de certaines cellules blanches de sang) que les interférons standard, exigeant la réduction des doses chez 18-20% de patients traités.  [ 1.2 ] 

Ces diminutions du nombre de neutrophiles sont fréquentes, mais sont rarement assez graves pour justifier l’arrêt définitif du traitement.  Si le nombre de neutrophiles chute en-dessous de 0,75 x 10<sup>9</sup>/L, la dose de l'interféron devrait être réduite de 50%.  Si le nombre de neutrophiles tombe en-dessous de 0,50 x de 10<sup>9</sup>/L, la thérapie devrait être arrêtée. 

Le nombre de neutrophiles revient habituellement aux niveaux habituel d’avant traitement dans un délai de quatre semaines après l'arrêt de la thérapie.

Pour mieux gérer la neutropénie, beaucoup de médecins préconisent l'utilisation du facteur stimulant de la colonie des granulocytes (G-CSF) à une dose de jusqu'à 300 µg par semaine en sous-cutanée. Actuellement, il n'y a aucun essai clinique en cours pour démontrer l'efficacité de G-CSF, bien qu'une expérience clinique soutienne son efficacité dans certaines situations.

Les problèmes pulmonaires

Des problèmes pulmonaires telles que le souffle coupé ou la toux peuvent apparaître sous la thérapie combinée inf Peg + riba. Si la toux se développe, les patients devraient être contrôlé pour détecter la présence éventuelle de la pneumonie ou de la fibrose pulmonaire. 

Si aucune autre cause de toux n’est trouvée, une hydratation abondante, l’élimination des irritants environnementaux tels que la fumée de cigarette, l’utilisation d'un humidificateur, et l'utilisation de sirops contre la toux peut aider à alléger ce symptôme ennuyant.

Le souffle coupé est un autre symptôme qui peut se produire au cours du traitement.  Si ce symptôme se produit, une évaluation de l'anémie est indispensable, car la ribavirine peut causer une anémie importante, représentant un danger pour la vie. 

Si les difficultés respiratoires se produisent en absence d'anémie, d'autres maladies du poumon doivent être recherchées, comme la pneumonie, la pneumonie interstitielle et la sarcoïdose. 

Le dysfonctionnement de la thyroïde

La thérapie par interféron péguylé peut causer ou aggraver les troubles de la thyroïde ayant pour résultat le développement de l'hypothyroïdisme ou de l'hyperthyroïdie. 

Le fonctionnement de la thyroïde devrait être vérifié périodiquement en cours de la thérapie et six mois après son arrêt.  Le dysfonctionnement de la thyroïde à cause de la thérapie antivirale peut entraîner l’arrêt irréversible de l'interféron et peut exiger l'utilisation à vie de l'hormone thyroïdienne de substitution chez les patients souffrant d’une hypothyroïdisme. 

Les problèmes oculaires

Les problèmes de vue sont plus fréquemment rapportées avec l'utilisation de plus en plus large des interférons péguylés et de la ribavirine. Les personnes avec des problèmes préexistants de l’œil tels que rétinopathies, particulièrement les gens avec un diabète et de l'hypertension, devraient avoir des examens périodiques des yeux, avant et pendant la thérapie.

Tous les symptômes évoqués par les patients, comme la vision floue, flottante ou la perte de vision devraient être évaluées immédiatement, car les thromboses de l'artère rétinienne et de la veine centrale, les hémorragies rétiniennes, la névrite optique et le l’œdème papillaire peuvent être causées ou aggravées par l'interféron. 

Autres effets secondaires

Plusieurs autres effets secondaires o­nt été rapportées avec l'utilisation des interférons péguylés.  o­n a observé des colites ulcéreuses, hémorragiques et ischémiques dans un délai de douze semaines de traitement, caractérisées par la douleur abdominale, la diarrhée hémorragique et la fièvre.  Des cas de pancréatites o­nt également été rapportés. 

Si ces effets secondaires se produisent, le traitement devrait être arrêtée immédiatement et le patient doit être adressé au spécialiste approprié. 

Conclusion

Tandis que le traitement combiné interféron péguylé plus la ribavirine contre l'hépatite C chronique est plus efficace en obtenant une réponse virale soutenue, ses toxicités et ses effets secondaires o­nt émergé comme LE principal facteur limitant pour aller jusqu’au bout du traitement et pour obtenir des bons résultats cliniques. 

Une meilleure compréhension de ces effets secondaires et de leur gestion de la part du patient et de son médecin va conduire vers de meilleurs résultats cliniques.

Le nombre élevé d'effets secondaires, la forte baisse de la qualité de vie lors du traitement par interféron et ribavirine o­nt mené environ 60% de patients à faire appel à des médecines parallèles. Même si plusieurs de ces médecines parallèles sont inoffensives, aucune d’entre elles n'a montré une quelconque  efficacité contre l’hépatite C chronique.

Le vrai problème est que beaucoup de ces patients qui prennent des thérapies alternatives retardent ou refusent l'utilisation des traitements conventionnels. Une meilleure gestion des effets secondaires de la part des médecins et une plus grandes compréhension et implication des patients peut renverser cette tendance et mener à une plus grande adhésion aux traitement dont l’efficacité est scientifiquement prouvée.

Par Dr David Bernstein, Faculté de Médecine, Université de New York
Publié sur l'excellent site HIVandHepatitis.com

Références :
1 - MP Manns, J McHutchison, S Gordon, and others. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet 2001;358:958-965.
2 - MW Fried, ML Shiffman, KR Reddy and others. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. New England Journal of Medicine 2002;347:975-982. 
6 - D Bernstein, D Belkin and S Steinberg. Prevalence of depression and suicidal ideation in hepatitis c patients treated with combination interferon and ribavirin: effect o­n adherence to therapy. Hepatology. 2002;36:A571.
7 - APA. Diagonstic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition. 1994.
8 - M Shiffman, for the HALT-C trial Investigators. Retreatment of HCV non-responders with peginterferon and ribavirin: results from the lead-in phase of the hepatitis C anti-viral long-term treatment against cirrhosis trial. Hepatology 2002; 36: Abstract 527.
9 - N Afdhal, D Dieterich, P Pockros and others.. Epoetin alfa treatment of anemic hepatitis C infected patients allows for maintenance of ribavirin dose, increases hemoglobin levels and improves quality of life versus placebo: a randomized, double-blind, multicenter trial. Hepatology 2003:124;A714.

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