Hépatites et Co-Infections
Partage et entraide
Aux nouveaux inscrits...




Favoris
Poster un nouveau sujet   Répondre au sujet
Voir le sujet précédent Version imprimable Se connecter pour vérifier ses messages privés Voir le sujet suivant
Auteur Message
cataline
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 09 Avr 2006 - 04:09
Potô du site


Inscrit le: 20 Jn 2003
Messages: 2923
Localisation: Saint Denis
Toxicité hématologique du traitement de l’hépatite C L’EPO ou le dopage thérapeutique

Article publié par Arcat dans hépatites actualités du JDS de mars 2006
http://www.arcat-sante.org/167/Article_ ... cle_id=571

Citation:

Un des facteurs limitant le succès du traitement de l'hépatite C est sa forte toxicité hématologique sur tous les fronts (anémie, neutropénie et thrombopénie), car elle provoque souvent des réductions des doses d'interféron pégylé et/ou de ribavirine. L'administration de facteurs hématopoïétiques (facteurs de croissance des cellules sanguines) constitue une alternative efficace à cette réduction des doses, voire à l'arrêt du traitement. En corrigeant l'anémie et/ou la neutropénie, ils permettent d'endurer le traitement « à pleines doses », ce qui est une des clés de son succès. Ils vont enfin être légalisés dans le traitement de l'hépatite C.

Depuis un peu plus de trois ans, l'importance de conserver des doses élevées des deux molécules du traitement anti-VHC est reconnue et prouvée par maintes études, surtout pour les génotypes 1 et 4, les coïnfectés VIH-VHC et les non-répondeurs à un premier traitement. La dose de ribavirine est la plus cruciale des deux et la tendance actuelle est même d'envisager d'augmenter encore sa dose pour ces patients réputés « difficiles à traiter ». Le traitement donne dans 75 % des cas plusieurs effets indésirables, les plus fréquents étant sur le plan clinique le syndrome pseudo-grippal, maux de tête, fatigue et troubles neuropsychiatriques, plus ou moins gérables. Mais la toxicité hématologique est l'effet indésirable biologique le plus sévère du traitement. La ribavirine (RBV) provoque une anémie dose-dépendante par destruction des érythrocytes (hémolyse des globules rouges) et le Peg-interféron (PEG) induit une myélosuppression (atteinte des précurseurs des cellules sanguines dans la moelle osseuse) qui peut se traduire par l'aggravation de l'anémie due à la RBV, par une neutropénie (chute des neutrophiles ou globules blancs) – donc un risque infectieux – et/ou par une thrombopénie (baisse des plaquettes sanguines, d'où risque hémorragique).

Globules et anémie

Le rôle essentiel des globules rouges (GR) est le transport de l'oxygène jusqu'aux organes grâce à un pigment rouge, l'hémoglobine (Hb). Puis ils ramènent le CO-2 pour l'éliminer par les poumons. Le dosage de l'Hb permet de déterminer « le pouvoir d'oxygénation du sang ». Le nombre de GR varie entre 3,8 et 6,5 millions/mm3 de sang et le taux d'Hb entre 12 et 18 g pour 100 ml de sang (ou g %).

Normalement, environ 10 000 millions de vieux GR usés ou endommagés sont détruits toutes les heures car ces derniers vivent environ 120 jours. Pour les remplacer, une même quantité de GR « neufs » doit être fabriquée par la moelle osseuse.

Il existe plus de 200 causes d'anémies possibles (génétiques, par carence en fer, en vitamines B12 et B9, maladies de la moelle…). On parle d'anémie lorsque le taux d'hémoglobine se situe en dessous de 12 g/dl pour les femmes et de 13 g/dl pour les hommes (normes de l'OMS).

Entre 10 g/dl et 12 g/dl, les symptômes de l'anémie sont rarement préoccupants au niveau médical, mais un retentissement sur la qualité de vie apparaît déjà : fatigue, essoufflement à l'effort, palpitations, vertiges, déprime, pâleur, apathie, maux de tête, troubles du sommeil, « mouches volantes » devant les yeux, frilosité, problèmes de concentration, bourdonnements d'oreilles. A un stade plus avancé, entre 8 g/dl et 10 g/dl d'Hb, il se rajoute une perte d'appétit, des vomissements, un essoufflement au repos, l'arrêt des règles, une impuissance, une fièvre modérée, un souffle systolique cardiaque à l'auscultation, des œdèmes des membres inférieurs. Quand le taux d'Hb chute en dessous de 8 g/dl (anémie sévère), la correction immédiate de l'anémie prime et nécessite une transfusion car c'est une urgence thérapeutique.

L'érythropoïèse, ou fonction de renouvellement des GR, est très active (2,5 millions de GR par seconde) et très adaptable – elle peut multiplier par 7 son débit – face à la survenue d'une hémolyse. Il est possible de savoir si une anémie est régénérative ou non, en mesurant le taux de réticulocytes dans le sang. Les réticulocytes sont de jeunes GR produits par la moelle depuis moins de trois jours et qui passent dans le sang. Pour sa construction, l'Hb a besoin de fer, de vitamine C pour fixer le fer, de vitamines B9 et B12, et également de protéines, d'hormones, de zinc et de vitamine B6.

L'EPO en thérapeutique

Les besoins tissulaires en oxygène règlent la production d'érythropoïèse. La production de GR est possible grâce à l'érythropoïétine, une cytokine (hormone) qui est fabriquée par les cellules péritubulaires et les cellules endothéliales des capillaires des reins et dans une moindre mesure par le foie (qui en produit 10 %). Sa synthèse augmente quand la pression partielle en oxygène au niveau du rein diminue (anémie, hypoxie d'altitude, insuffisance respiratoire…).

L'existence de l'EPO a été démontrée par Carnot dès 1906, mais ce n'est qu'en 1985 que le gène de l'EPO est cloné et cette hormone est actuellement produite de façon industrielle par génie génétique sur des cellules ovariennes de hamster chinois (EPO humaine recombinante r-Hu-EPO). En 1988, on commence à l'utiliser dans l'anémie liée à l'insuffisance rénale (IR) et plus tard pour corriger l'anémie induite par les chimiothérapies données pour les cancers. L'EPO est administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse. Elle est utilisée en néphrologie depuis 18 ans et a transformé le pronostic et la vie des patients en IR, qu'ils soient dialysés ou non. L'anémie touche 95 % des patients en IR car leurs reins malades ne peuvent plus produire d'EPO. Pour les néphrologues, l'EPO a été une avancée majeure dans la gestion de cette maladie chronique et elle est devenue indispensable : « L'EPO reverticalise les patients, leur redonne accès à une vie sociale et augmente l'observance aux séances de dialyse », disent-ils.

L'EPO augmente le nombre de réticulocytes et la synthèse de l'hémoglobine. Elle agit à de nombreux stades de la différenciation et de maturation des futurs GR dans la moelle osseuse et dans le sang qu'elle favorise et accélère.

L'EPO est utilisée également, de manière illicite (depuis 1990), par de nombreux sportifs pour augmenter le nombre de leurs GR, ce qui élève l'Hb et favorise l'oxygénation musculaire lors d'efforts extrêmes, et donc l'endurance. Mais comme ils ne sont pas en anémie, l'EPO induit chez eux une polyglobulie (trop de GR), avec des risques « d'embouteillage » dans les vaisseaux, une hyperviscosité du sang et donc de l'hypertension artérielle, des risques d'infarctus et d'accidents vasculaires cérébraux.

Anémie tenace pour certains

Deux études (1) ont déjà montré que les patients souffrant de cancer ou d'infection par le VIH avaient une réponse érythropoïétique émoussée par rapport aux sujets témoins, c'est-à-dire que leur anémie n'avait pas déclenché un renouvellement suffisant de GR pour compenser l'anémie.

L'étude de Balan (2) a ensuite montré que la réponse érythropoïétique à l'anémie est diminuée chez les patients infectés par le VHC et recevant le traitement RBV/PEG. Les modifications du taux d'Hb, de l'EPO sérique et des réticulocytes des patients traités par RBV/PEG ont montré une diminution de la production d'EPO endogène par rapport à leur degré d'anémie lorsqu'ils étaient comparés à un groupe témoin de patients atteints d'anémie ferriprive. L'analyse a inclus 97 patients. Le taux d'Hb moyen a diminué de 2,6 + 1,4 g/dl entre le premier jour (J1) et la 8e semaine. Entre J1 et la 8e semaine, 10,4 % des patients ont eu une réduction posologique de RBV de 200 mg/jour, 5,2 % une réduction de 400 mg/jour et 1,3 % une réduction de 600 mg/jour sur une dose initiale moyenne de 1 000 mg/jour. Ces données indiquent une étiologie multifactorielle de l'anémie observée en cours du traitement du VHC, qui, comme l'ont montré d'autres études (3), pourrait répondre à l'EPO.

Selon les hématologues (4), au cours des états inflammatoires des infections chroniques (VHC et/ou VIH), l'érythropoïèse est perturbée par la libération accrue de cytokines pro-inflammatoires (IL1, TNF et IFN) qui sont des inducteurs d'apoptose et qui inhibent l'action normale de l'EPO sur les érythroblastes. De plus, par un mécanisme mal élucidé, on observe une diminution de la durée de vie des GR et une perturbation du métabolisme du fer lors de l'inflammation chronique.

Il n'y a actuellement pas ou peu de moyens de prédire le risque d´anémie chez un patient donné, à part peut-être les dosages des concentrations plasmatiques précoces de ribavirine, voire les dosages intra-érythrocytaires de ribavirinémie, qui sont actuellement explorés (5) mais ne sont pas encore pratiqués en routine.

Anémie, VHC et EPO

D'après certaines études (6), 7 à 17 % des patients ont des réductions de dose de RBV à cause d'une hémoglobine inférieure à 10 g/dl, 30 % des patients perdent 25 % de leur Hb et 50 % des patients perdent plus de 3 g/dl d'Hb. Pour Wills, dans la coïnfection VIH-VHC, 30 % des patients traités par des antirétroviraux ont une anémie. La chute maximale de l'Hb se situe en général à 8 semaines.

Il fallait donc trouver un moyen de corriger l'anémie, qui accroît la fatigue ressentie par la plupart des patients en traitement et peut devenir dangereuse sur le plan médical ainsi que lutter contre la neutropénie, qui expose les patients à un risque infectieux très accru. Depuis 2002, certains hépatologues audacieux ont donc commencé à utiliser les facteurs de croissance hématopoïétiques, dont l'EPO, pour accroître le nombre de GR et le G-CSF (7) qui stimule la production des neutrophiles. Leur prescription restait marginale et illégale car les facteurs de croissance n'ont pas l'indication : « Traitement de l'anémie et la neutropénie induites par le traitement de l'hépatite C », dans leur AMM (Cool. Il est plus facile de réduire les doses de RBV et/ou d'IFN que de braver l'AMM ou son chef de service qui prescrit selon la loi.

Parallèlement, des études internationales utilisant l'EPO lors du traitement de l'hépatite C se sont multipliées et tous leurs résultats concordent : l'EPO permet indirectement une meilleure réponse au traitement pour les patients atteints d'anémie et qui, sans EPO, auraient eu des réductions de doses compromettant les chances de réussite du traitement. L'EPO, quand elle est nécessaire, augmente la qualité de vie, et les études montrent une corrélation entre le taux d'Hb et la qualité de vie.

L'équipe de N. Afdhal a démontré dans une étude contrôlée (9), que l'administration d'EPO au cours du traitement de l'hépatite C limite la diminution de l'Hb. Cette réduction de l'anémie induite par la RBV permet le maintien (ou une moindre réduction) de doses efficaces (la dose de ribavirine initiale a pu être maintenue chez 77 % des patients sous EPO, versus 46 % sous placebo) et améliore aussi énormément le bien-être physique et la qualité de vie durant le traitement. Une étude de qualité de vie (par auto-questionnaires de type LASA et SF-36v2) ayant été réalisée en parallèle, elle a montré une amélioration de la quasi-totalité des critères étudiés, l'état général, la limitation de l'activité, les douleurs, la vitalité, l'activité sociale, l'état psychique et l'observance. Une autre étude de Pockros et al (10) prouve l'amélioration de la tolérance clinique de la RBV sous EPO.

Les effets neuroprotecteurs de l'EPO sur des troubles du système nerveux central ont été démontrés en modèles précliniques. L'EPO passe la barrière hémato-encéphalique. Les effets anti-apoptotiques et de régénération neuronale de l'EPO sont explorés par les neurologues surtout, pour une future utilisation possible dans les maladies de Parkinson, d'Alzheimer et les traumatismes médullaires. Un dérivé de l'EPO (asialoEPO), n'ayant pas d'action sur l'érythropoïèse mais conservant l'action neuroprotectrice de l'EPO, est à l'étude.

Quand et comment utiliser l'EPO

Selon le Pr Stanislas Pol (unité d'hépatologie, hôpital Necker-Cochin), un des pionniers de l'utilisation de l'EPO en France dans le traitement de l'hépatite C, il est indispensable d'identifier les patients ayant le plus haut risque de survenue d'une anémie (cirrhotiques, femmes, petit poids, patients coïnfectés par le VIH, prise d'AZT). Pour tous ces patients, la numération formule sanguine doit être contrôlée chaque semaine en début de traitement. Le taux d'Hb permettant de garder une qualité de vie acceptable est de 11,5 g/dl. Mais pour décider de déclencher l'EPO, ce n'est pas le taux qui est le plus important mais la cinétique de décroissance de l'Hb, c'est-à-dire le taux d'Hb perdu par semaine. S'il est supérieur à 0,4 g/dL/sem (ou une diminution de plus de 2 % par semaine), il est possible d'avoir recours à l'EPO, après avoir vérifié l'absence de carence martiale (fer), puis surveiller étroitement la remontée de l'Hb et sa cinétique (voir algorithme). C'est la phase de correction. Lorsque le taux d'Hb sera remonté à plus de 12 g/dl chez la femme et 13 g/dl chez l'homme, les doses pourront être réduites ou suspendues, pendant la phase d'entretien dont l'objectif sera d'éviter une diminution en dessous de 11,5-12 g/dl d'Hb, de façon à maintenir les doses de RBV efficaces et de réduire les effets secondaires tels que l'asthénie, la dyspnée, voire les précordialgies associées à cette anémie.

Comme il n'y a pas d'AMM pour l'EPO dans le traitement du VHC, il n'y a pas non plus d'encadrement de son utilisation et l'algorithme proposé est fondé sur une expérience clinique de plusieurs années. D'autres hépatologues, de façon empirique, utilisent d'autres seuils, dont celui trop bas de 10 g/dl, qui est le seuil à partir duquel il faut baisser les doses de RBV. L'EPO met 2 à 3 semaines pour agir, il ne faut donc pas attendre d'avoir des taux d'Hb trop bas, sous peine de compromettre la tolérance. Tout le monde bricole dans son coin, il est temps d'avoir un encadrement et une harmonisation des pratiques.

Pour être efficace, l'EPO doit pouvoir compter sur une réserve de fer suffisante mais vu l'hémolyse des GR due à la RBV, le fer est récupéré et réutilisé. Il est donc assez rare de trouver une carence en fer lors du traitement de l'hépatite. Mais le taux de ferritine fait partie du bilan, par sécurité. Car avec une carence en fer, l'EPO ne marche pas, alors que sans carence, l'EPO marche dans plus de 95 % des cas.

Selon le Pr Pol, l'EPO, lorsqu‘elle est bien utilisée et bien surveillée ne donne pas ou peu d'effets indésirables par rapport aux bénéfices qu'elle offre aux patients anémiés.

Effets indésirables

Il y a trois EPO disponibles sur le marché, l'époétine alfa, Eprex® (Janssen Cilag), l'époétine beta, Néorecormon® (Roche) et une forme plus retard, la darbépoétine alfa, Aranesp® (Amgen). Leurs dosages sont différents et Aranesp® a une demi-vie plus longue, donc théoriquement, il est possible d'espacer les injections. Il est possible de passer des époétines a ou b à la darbépoétine en divisant la quantité totale d'EPO donnée par semaine par 200. Les EPO sont disponibles en seringues préremplies, en solution à reconstituer, en stylo, le tout en multiples et différents dosages. La contre-indication essentielle de l'EPO est l'hypertension artérielle mal contrôlée. Eprex® est la plus utilisée dans le monde, bien qu'étant depuis 2002 contre-indiquée en injection sous-cutanée dans l'insuffisance rénale, après plusieurs cas d'érythroblastopénies (anémies centrales par insuffisance de l'érythropoïèse liée à une aplasie pure de la lignée érythroblastique). Après plusieurs mois ou années de traitement, environ 170 patients traités par Eprex® ont eu une aggravation soudaine de leur anémie, ne répondant pas à des doses croissantes d'époétine. L'érythroblastopénie a été confirmée par un myélogrammme et des anticorps anti-érythropoïétine ont été retrouvés dans le sérum. La plupart de ces patients ont guéri mais ne peuvent plus utiliser l'EPO. Quelques rares cas (une dizaine) sont apparus avec Néorecormon®, toujours dans l'IR, chez des patients traités depuis des années avec. Les néphrologues recommandent de surveiller mensuellement le taux de réticulocytes chez tous les patients sous EPO, et s'il est inférieur à 10 000/mm3 avec une baisse rapide de l'Hb, de rechercher les anticorps neutralisants anti-EPO. La conservation au frigo est très importante pour les EPO, mais Eprex® est la plus sensible à la rupture de la chaîne du froid et il faut utiliser un sac isotherme, même pour le trajet pharmacie-maison, car c'est une des hypothèses expliquant ces cas graves, ainsi que la durée du traitement.

Les effets indésirables possibles de l'EPO sont des symptômes grippaux (céphalées, arthralgies, myalgies, sensation de faiblesse), vertiges et asthénie pouvant survenir surtout en début de traitement, des douleurs au point d'injection et plus rarement des réactions cutanées localisées, un œdème périphérique, ainsi que quelques cas d'hyperkaliémie et d'hyperphosphatémie décrits en néphrologie, des accidents thromboemboliques. Bien que la stimulation cellulaire soit théoriquement très sélective sur la lignée érythroblastique, il existe une possibilité théorique, non vérifiée à ce jour, de stimulation tumorale, en particulier dans les hémopathies myéloïdes.

Réglementation

Jusqu'à fin mai 2005, l'EPO n'était disponible qu'en pharmacie hospitalière. Elle n'avait pas d'indication dans l'anémie lors du traitement du VHC, mais les praticiens qui l'utilisaient pouvaient s'arranger avec la direction de l'hôpital et la pharmacie. Puis trois arrêtés ministériels ont inscrit les trois EPO sur la liste des médicaments remboursables (Journal officiel du 27 mai 2005 et 1er juin 2005), avec une radiation de la liste de rétrocession prévue en février 2006. Elles sont « passées en ville ». Et l'absence d'AMM s'est fait plus cruellement ressentir, car c'est un médicament d'exception, avec des ordonnances spéciales à remplir, sur lesquelles les médecins doivent mentir (pour le VHC) et déclarer par exemple une anémie due à une chimiothérapie… Le risque de contrôle et de refus de remboursement par les caisses d'assurance-maladie est alors bien réel. L'Afssaps a décidé, il y a peu, une réévaluation globale de l'EPO et de toutes ses recommandations, ainsi que de l'encadrement des prescriptions. En ce qui concerne l'utilisation de l'EPO dans le traitement du VHC, un texte est en préparation mais il ne sera validé définitivement que début mars. Puis il sera publié dans la foulée dans le JO car il doit permettre l'inscription de l'EPO dans le traitement anti-VHC à la T2A. Il permettrait la prescription de l'EPO durant le traitement anti-VHC pour des anémies à partir d'un taux d'Hb de 10-11 g/dl. Le traitement serait arrêté après retour de l'Hb au-delà de 13 g.

Bien sûr, l'EPO coûte cher (ex : 4 seringues de 30 000 UI de Neorecormon® coûtent 1 208 euros, traitement pour un mois), à rajouter au prix du traitement. Comme l'EPO pourrait permettre, indirectement, d'obtenir plus de réponses virologiques soutenues au traitement du VHC, elle éviterait peut-être les traitements répétés du VHC, la gestion et les complications de la cirrhose également, ainsi que quelques transplantations du foie. L'échec des traitements de l'hépatite C coûte aussi très cher, sans parler du coût humain.

Marianne L'Hénaff

Un grand merci au Pr S. Pol, ainsi qu'à tous ceux qui s'impliquent pour améliorer la tolérance aux traitements.

_________________
Cat


guérie
S'il fallait tenir compte des services rendus à la science, la grenouille occuperait la première place (Skira - Métamorphoses et unités)
 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un e-mail. Envoyer un message MSN Messenger  
Répondre en citant Revenir en haut
Amazone
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 10 Avr 2006 - 18:30
Potô du site


Inscrit le: 26 Avr 2004
Messages: 3879

Rose Cataline Very Happy

si j'ai bien compris
(ce qui n'est pas sûr Confused )
il vaut mieux prendre de l'EPO
en gardant une "bonne dose" de riba?


ben, mon hépato a préféré baisser ma dose
plutôt que de me mettre sous EPO Miffed
(on en avait discuté elle et moi
j'ai dû en parler dans un autre post
je ne sais où....
Embarassed )

donc sans EPO
et en passant de 4 riba à 3 riba
ça a donné une "navigation"
entre 10.7 (au départ) et 9.7 pour l'hémo

et pour les blancs:
partie de 1.90
puis variations entre 2.40 et 1.50

j'espère que cette réduction de dosage
n'aura pas d'incidence
sur le maintien de ma négativité Rolling Eyes

mais je reste très optimiste Wink

au fait tu récupère bien
côté forme? Wink
Bisou amical

_________________
géno 1b
F0/ A0 A1 ttt de mai 2005 à avril 2006 /pegasys + 3 riba
PCR négatives au 3e,6e mois, en fin de ttt et 6 mois après:
considérée comme "guérie" par mon hépato
 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un message  
Répondre en citant Revenir en haut
cataline
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 11 Avr 2006 - 14:17
Potô du site


Inscrit le: 20 Jn 2003
Messages: 2923
Localisation: Saint Denis
C'est difficile de te répondre zazone, en tous cas par rapport à une incidence possible. De toute façon, je n'ai pas de connaissances médicales, tu le sais.

Certains, par exemple font des traitements en démarrant avec des doses progressives. Lya par exemple a été dans ce cas là, je crois avec une bonne réponse. Il me semble qu'il y a eu d'autres posts aussi dans ce sens.
Mais ce qui est vrai pour les uns, ne l'est pas forcément pour tous.

L'article parle de tendances et ça c'est vrai et c'est quelque chose qui bouge, avec tous les essais, les études.
Les médecins aussi font ces tendances en fonction de ce qu'ils sont, de leur personnalité (en plus du profil du patient): prudents / fonceurs, se pliant strictement aux recommandations / allant au delà au besoin.....
C'est tout l'enjeu aussi de l'implication du "patient" à prendre les décisions ensemble, qui peut éventuellement conduire à changer de médecin.

Dans la mesure où on ne peut pas dire: le TTT doit être comme-ci, comme ça et ça marchera à tous les coups, ben toutes les variables peuvent exister avec les réussites et les échecs.
Au fur et à mesure, l'amélioration des connaissances peut faire la différence dans toutes ces variables et modifier les recommandations.

Maintenant je ne peux que te donner ma vision perso pour ce qu'elle vaut.

Quand j'ai fait le post parlant de la pharmacocinétique, je ne suis pas allée jusqu'au bout en ne tirant pas de conclusions, encore une fois parce que je ne suis pas habilité pour ça et parce qu'il n'y a pas qu'une vérité.

http://hepatites.net/index.php?name=PNp ... E9e+de+vie

Il était question de posologie, donc de dosage et d'intervalle de prise.

Mais je n'ai pas parlé du 3ème paramètre d'une posologie: la durée totale du TTT.
En ce moment, les tendances sont d'aller vers une durée de TTT plus adaptée (moins long dans certains cas, plus pour d'autre), d'autres tendances portent sur les dosages... Tout est en évolution.

Mais pour moi, ce qui semble évident c'est que la règle des 80%/80%/80% (soit 80% d'interféron et 80% de riba sur 80% du temps de TTT prévu) devient obsolète ou au moins est sur la sellette.

En gros, cette règle essais à l'appui, disait que si ce minimum au moins était respecté, la compliance(mieux suivi par les patients) était améliorée et du coup la réponse aussi était améliorée de 20% (moins de durée = moins d'ES = meilleure tolérance)

http://ist.inserm.fr/basisrapports/hepa ... _chap9.htm (voir la conclusion) et par ex: http://www.picardmed.com/reseaux/hepati ... 104f8.html
Et c'est vrai que pour certains ça a pu suffire.

Sauf que 100% de 100%... , c'est ce qu'il faut viser entre autre parce que cette fameuse règle des 80... n'est pas une garantie de résultat.
Et puis cette règle n'a plus tellement d'intérêt, dans la mesure où une des tendances va dans le sens d'un TTT plus... "à la carte".
A mon avis, ça pourrait être un progrès plus à portée de main.

Et là, c'est l'enjeu actuel de l'obtention de l'AMM pour l'EPO dans le cadre du VHC et de la coinfection (où l'anémie peut être plus importante).
Parce que si on veut que les personnes puissent suivre les durées optimales (possiblement + longues) au dosage optimal (possiblement + important) il faut bien être capable d'améliorer la tolérance pour conserver la "compliance" .
ça c'est une évidence, pour être capable de jouer la durée, il ne faut pas être trop nase, garder le moral, etc .....

Alors à la question: faut-il trouver les moyens de conserver un TTT optimal et surtout supportable, pour chaque personne? oui, pour une réponse globale.

Mais, là encore il faut relativiser: suivant les génotypes, suivant les atteintes ( mono ou coinf et à F1 les enjeux ne sont pas les mêmes qu'à F4)......

Et ajouter un TTT possiblement lourd à un TTT déjà possiblement lourd, est-ce la meilleure solution pour tous? (Mais c'est aussi une question générale....)
et donc pour en revenir à l'article, un autre enjeu est de mieux maîtriser la toxicité du TTT sans pour autant rajouter d'autres PB.

Désolée, ça fait un peu "réponse de normand" Rolling Eyes parce que là je referme un peu la boucle, mais peux pas mieux pour l'instant.

Individuellement, je n'ai aucune réponse.
J'en ai encore moins parce que n'ayant pas été concernée par une anémie, cette fois (1er TTT: neutropénie et baisse d'inf le dernier mois), n'ayant jamais pris d'EPO, je ne sais pas ce que c'est que de vivre et tolérer ces 2 TTT ensemble.

_________________
Cat


guérie
S'il fallait tenir compte des services rendus à la science, la grenouille occuperait la première place (Skira - Métamorphoses et unités)
 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un e-mail. Envoyer un message MSN Messenger  
Répondre en citant Revenir en haut
Amazone
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 11 Avr 2006 - 17:30
Potô du site


Inscrit le: 26 Avr 2004
Messages: 3879

merci de ta réponse
très développée, Cataline Yes

je suis bien consciente en effet
que les choses ne sont pas si simples
et surtout pas "standard"
en effet on a diminué la dose
plutôt que d'ajouter l EPO
mais par contre j'ai fait
mes 48 semaines
(fin de ttt samedi Doigt Tirer la langue )
malgré une PCR négative
dès le 3e mois de ttt


"au fait tu récupères bien
côté forme?"
Question Question Question

.......ben t'as pa répondu Rolling Eyes

_________________
géno 1b
F0/ A0 A1 ttt de mai 2005 à avril 2006 /pegasys + 3 riba
PCR négatives au 3e,6e mois, en fin de ttt et 6 mois après:
considérée comme "guérie" par mon hépato
 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un message  
Répondre en citant Revenir en haut
cataline
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 08 Jn 2007 - 11:27
Potô du site


Inscrit le: 20 Jn 2003
Messages: 2923
Localisation: Saint Denis
EPO: le point sur.......

(je n'engage que moi, ce sont juste des réflexions au fil du temps sur le sujet, c'est pas médical sur des connaissances que je n'ai pas et ce n'est même pas issu de liens de personnes compétentes. Donc à prendre pour ce que ça vaut et en discuter avec un toubib éventuellement....)


Conseils avant le TTT:


discuter avec son hépato de sa stratégie en cas de baisse importante des globules rouges et du taux d'hémoglobine:
- accepte t'il de prescrire de l'EPO, si oui à quel seuil?
- adopte-t'il directement l'EPO ou préfère t'il passer d'abord par une baisse de riba?
.....

Ces questions et cette discussion sont importantes au préalable si possible mais aussi dès que le pb se présente car l'EPO n'a pas encore reçu d'AMM dans le cadre du VHC et ça a des conséquences dans les pratiques médicales.

1ère conséquence essentielle: attendre que l'hémo chute à 10 avant de prescrire l'EPO.

C'est un seuil totalement arbitraire parce qu'il n'y a pas eu d'études spécifiques au VHC. La pratique actuelle vient des connaissances acquises dans d'autres pathologies.

Il y a pourtant des différences, le taux normal de l'hémo n'est pas le même pour les hommes (13 à 18g/dl de sang) que pour les femmes(12 à 16 g/dl de sang).

Perdre 2g/dl pour arriver à 10 ou perdre 6g/dl pour arriver à 10, c'est pas pareil. Et c'est sûrement pas pareil à vivre au niveau des ES, de la fatigue, de l'essouflement....

Probablement que la vitesse à laquelle apparaît l'anémie hémolythique à une importance aussi. Tomber à 10 en 3 semaines ou en 3 mois apporte aussi des infos.

Tout ça m'amène à penser, que 10 n'est pas forcément le seuil bas à partir duquel il faudrait prescrire de l'EPO, ça pourrait bien être 11 ou un peu avant encore, par exemple et adaptable au patient.

Il est nécessaire de tenir compte du délai d'action de l'EPO qui est de 15 jours à 3 semaines.

Ainsi 10 ne doit pas forcément signifier la bare à partir de laquelle il faut prescrire de l'EPO, mais la barre sous laquelle il ne faut pas descendre. Dans ce cas l'EPO doit être prescrit avant d'arriver à cette barre, soit au strict minimum 15 jours à 3 semaines avant de tomber à 10.

C'est tout l'enjeu de la discussion avec l'hépato sachant que l'intérêt de l'EPO, c'est justement de pouvoir poursuivre le TTT sans avoir à baisser la riba.


J'ai beaucoup pensé avec inquiétude à Jade ces derniers temps et ne pouvais pas passer à côté de ce sujet. Peut-être que si son profil d'anémie avait été pris en compte plus tôt avec une prescription plus tôt de l'EPO elle aurait pu éviter les transfusions. Je n'en sais rien, elle est bien suivie, mais ça mérite au moins de poser des questions avant ou en cours de TTT.
http://hepatites.net/index.php?name=PNp ... 970#199970


Bon courage à tous
Bises

_________________
Cat


guérie
S'il fallait tenir compte des services rendus à la science, la grenouille occuperait la première place (Skira - Métamorphoses et unités)
 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un e-mail. Envoyer un message MSN Messenger  
Répondre en citant Revenir en haut
marig5
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 04 Août 2007 - 20:34
Super Hépatant(e)
Super Hépatant(e)


Inscrit le: 11 Avr 2005
Messages: 536
Localisation: grenoble ou marrakech selon
Merci Cat pour ta contribution. Elle me permet d'avancer dans ma compréhension de la situation et dans ma réflexion sur le bien-fondé de l'EPO ou des facteurs de croissance qui, en eux-mêmes, constituent des contraintes. A tous les usagers de ces substances (hors tour de France, bien sûr) je souhaite courage et succès. Une pensée pour Jade aussi.
Bisou

_________________
contaminée en 1973 (géno 1b) - F4 - Toujours répondeuse à 4s - rechuteuse.
fin du 2ème ttt novembre 2007. qui vivra verra ! Février 2008 : ARN indétectable. fin mai 2008 : toujours négative. youpi. août 2010 encore indétectable.
 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un message  
Répondre en citant Revenir en haut
alouette
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 07 Août 2007 - 17:22
Super Hépatant(e)
Super Hépatant(e)


Inscrit le: 22 Mar 2003
Messages: 1095
Localisation: Laba
Excellent sujet Cataline !
Merci pour tout. Bisous

_________________
"Je suis née heureuse et l'oiseau libre"

 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un message Visiter le site web du posteur  
Répondre en citant Revenir en haut
jade83
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 08 Août 2007 - 21:52
Super Hépatant(e)
Super Hépatant(e)


Inscrit le: 09 Jan 2006
Messages: 531

salut a tous moi j'ai 3 piqure de 20 d'epo par semaine et je me pose la question que va t'il se passé apres le traitement et l'arret de l'epo y a t'il des manque car je trouve cela tres puissant
bise
jade83

_________________
interferon riba incivo
geno1
 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un message  
Répondre en citant Revenir en haut
daniboy
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 10 Août 2007 - 14:55
.


Inscrit le: 03 Nov 2005
Messages: 2476
Localisation: 46.12N 06.09E
Juste pour te dire merci cataline Bisou amical

_________________
Tout de bon et droit devant
 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un message  
Répondre en citant Revenir en haut
lejo
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 13 Août 2007 - 15:07
Hépatant(e) confirmé(e)
Hépatant(e)  confirmé(e)


Inscrit le: 01 Mai 2007
Messages: 258
Localisation: Le rose y est roi !
Après prise de renseignements auprès d'un labo, sur AMM (autorisation de mise sur le marché)d'EPO qui devait être faite début 2007 (voir plus haut post de Cataline).

Le protocole temporaire d'utilisation prévu pour 2007 n'a pas démarré.

Nous ne verrons donc pas çe médicament être prescrit dans le privé cette année.

Amitiés.

_________________
G3a-A3/F4 log 6.6 Début TT mi-mars 07


 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un message  
Répondre en citant Revenir en haut
Psyché
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 13 Août 2007 - 17:11
Potô du site


Inscrit le: 18 Mar 2007
Messages: 3783
Localisation: Paris
Merci pour tes réflexions, Cat, qui m'éclairent bien...

Je suis confrontée depuis le début de mon ttt à ces questions, et mon hépatologue se refuse à prescrire EPO et Neupogen, ce qui fait que dès le début de mon ttt, elle a baissé l'interféron à 135, pendant 6 semaines.
Côté hémoglobine, ça yoyotte aussi, cette semaine je suis à 10,2 et à 530 en neutros.
J'ai décidé de ne plus baisser mon dosage d'interféron, et j'espère que je vais rester négative , contrairement à petitSuisse qui, géno 3 comme moi, redémarre en ce moment un 2ème ttt de 48 semaines, son hépato avait aussi baissé l'interféron.

Il ne me reste plus que 8 semaines de ttt, j'espère que ce sont les dernières !

Et j'espère aussi que les futurs combattants du virus n'auront plus à subir les affres surmoïques de leurs hépatologues.

Merci pour tout ce que tu fais pour nous tous, Cat !

Psyché.
 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un message  
Répondre en citant Revenir en haut
marig5
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 16 Août 2007 - 10:04
Super Hépatant(e)
Super Hépatant(e)


Inscrit le: 11 Avr 2005
Messages: 536
Localisation: grenoble ou marrakech selon
Bravo Psychén bonne initiative de revenir à ta dose normale d'interféron. J'en avais fait autant en son temps après 9 semaines à 135. bonne continuation. bises

_________________
contaminée en 1973 (géno 1b) - F4 - Toujours répondeuse à 4s - rechuteuse.
fin du 2ème ttt novembre 2007. qui vivra verra ! Février 2008 : ARN indétectable. fin mai 2008 : toujours négative. youpi. août 2010 encore indétectable.
 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un message  
Répondre en citant Revenir en haut
marig5
Sujet du message: L’EPO ou le dopage thérapeutique  MessagePosté le: 21 Sep 2007 - 19:40
Super Hépatant(e)
Super Hépatant(e)


Inscrit le: 11 Avr 2005
Messages: 536
Localisation: grenoble ou marrakech selon
Voici un article paru le mardi 18 Septembre 2007 dans Egora :

Erythropoiétine et traitement antiviral VHC : on ne saurait conclure…
Shiffman et al. Hepatology 200746 :371-9
Pr Vlad Ratziu
Le but de cette étude a été de connaître l´impact de l´utilisation d´erythropoïétine (EPO) en association avec la bithérapie Peg Riba sur l´éradication virale. On savait en effet que l´EPO améliorait la qualité de vie et réduisait l´incidence de l´anémie sous ribavirine mais on n´avait pas auparavant démontré que ceci entraînait une augmentation du taux d´éradication virale.
Trois groupes de patients infectés par le VHC génotype 1 ont été comparés ; Groupe 1 : bithérapie aux doses AMM de ribavirine sans EPO ; Groupe 2 : bithérapie aux doses AMM de ribavirine avec EPO d´emblée pendant toute la durée du traitement pour maintenir un taux d´Hb entre 12 et 15 g/dl ; Groupe 3 : bithérapie avec doses fortes de ribavirine (une gélule de plus pour chaque tranche de poids) avec EPO selon les mêmes conditions que dans le groupe 2.
La réponse virologique prolongée (RVP) était significativement plus élevée dans le groupe 3 que dans les groupes 1 et 2 (49% vs 29% et 19% respectivement). Ceci était essentiellement dû à un taux de rechute, réduit de 4 à 5 fois (8% vs 36% et 40%).
Dans les groupes avec doses AMM de Riba (1 et 2), l´utilisation d´EPO n´entraînait certes pas de différence significative dans la RVP (29% vs 19%) mais réduisait l´incidence d´anémie sévère ou l´amplitude de la chute de l´Hb. Là où les choses se compliquent, c´est en analysant le % de réduction de dose de ribavirine administrée (nécessaire en raison de l´anémie) dans les trois groupes : quand l´EPO était utilisée aux doses AMM de ribavirine, le % de réduction de dose de ribavirine était de 10% vs 40% quand l´EPO n´était pas utilisée (groupe 1). Ceci était attendu. Par contre, malgré l´utilisation d´EPO, le % de réduction de dose de ribavirine aux doses supra –AMM (groupe 3) état de … 31%.
Ce qui paraissait simple au début peut faire à la fin l´objet d´autant d´interprétations que d´états d´âme. La première est que l´administration systématique d´EPO dès le début du traitement antiviral ne sert à rien aux doses AMM de ribavirine ; mais ceci me parait largement excessif car 10% de différence de RVP pour une étude de si faible puissance (49 patients par groupe), c´est déjà énorme et il y a fort à parier qu´avec plus de sujets, la différence aurait été significative. La deuxième est que la RVP, qui est remarquablement plus élevée dans le groupe 3, est due seulement à la plus forte dose de ribavirine utilisée et non à l´adjonction d´EPO ; c´est techniquement juste mais essayez de mettre des fortes doses de ribavirine sans avoir recours à l´EPO… La troisième est qu´on n´a pas besoin d´EPO si on réduit par paliers de 200 mg la dose de ribavirine tout en la maintenant à plus de 60% de la dose théorique, sauf en cas de baisse importante de l´Hb mais l,à ça devient compliqué ! La quatrième, c´est qu´il fallait un groupe contrôle en plus. La dernière est qu´on a besoin de plus d´études car si on utilise l´EPO, ça double le coût du traitement antiviral anti-VHC et là, on peut tous tomber d´accord…

Bises à tous

_________________
contaminée en 1973 (géno 1b) - F4 - Toujours répondeuse à 4s - rechuteuse.
fin du 2ème ttt novembre 2007. qui vivra verra ! Février 2008 : ARN indétectable. fin mai 2008 : toujours négative. youpi. août 2010 encore indétectable.
 
 Voir le profil de l'utilisateur Envoyer un message privé Envoyer un message  
Répondre en citant Revenir en haut
Montrer les messages depuis:     
Sauter vers:  
Toutes les heures sont au format GMT + 1 Heure
Poster un nouveau sujet   Répondre au sujet
Voir le sujet précédent Version imprimable Se connecter pour vérifier ses messages privés Voir le sujet suivant
PNphpBB2 © 2003-2007 
Traduction par : phpBB-fr.com
Page created in 0,92116689682007 seconds.