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Bulletin d'adhésion 2012 |
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Pseudo sur le Site |
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Courriel |
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NOM |
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PRENOM |
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ADRESSE |
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CODE POSTAL |
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VILLE |
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PAYS |
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Adhesion simple
20€, Silver 25€ , Gold 30€ |
Payable par chèque à l'ordre de HEP et CO |
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Montant |
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Envoyer à |
Association Hep&Co |
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Don |
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23 rue des prés |
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Total versé |
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67140 Barr |
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Reçu requis |
OUI/NON |
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Pour ceux qui préfèrent ne pas
payer par chèque |
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RIB |
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Titulaire du compte |
ASSOCIATION HEP ET CO |
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Domiciliation |
C.C. Saint Denis |
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R.I.B |
42559 00006 21029924306 01 |
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IBAN |
fr76 4255 9000 0621 0299 2430 601 |
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BIC |
CCOPFRPPXXX |
Association loi 1901 enregistrée en préfecture des Hauts de seine sous le
numéro 36028717